- Disturbi d’ansia...

Ansia: definizione e significato

L’ansia è un emozione caratterizzata da sensazioni di tensione, minaccia, preoccupazioni e modificazioni fisiche, come aumento della pressione sanguigna.

Le persone con Disturbi d’Ansia solitamente presentano pensieri ricorrenti e preoccupazioni. Inoltre, possono evitare alcune situazioni come tentativo di gestire (o non affrontare) le preoccupazioni. I sintomi fisici dell’ansia più frequenti sono sudorazione, tremolio, tachicardia e vertigini/capogiri.

I disturbi d’ansia: quando il disagio diventa clinicamente rilevante

Stando alle indicazioni fornite nel Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (quinta edizione; DSM–5; American Psychiatric Association, 2013), i disturbi d’ansia differiscono dalla normale paura o ansia evolutive perché sono eccessivi o persistenti (durano tipicamente 6 mesi o più) rispetto allo stadio di sviluppo.

Molti disturbi d’ansia si sviluppano in età infantile e tendono a persistere quando non curati. La maggior parte è più comunemente diffusa nella popolazione femminile, con un rapporto di 2:1 rispetto ai maschi. E’ inoltre bene sottolineare che, secondo i criteri del DSM-5, ogni disturbo d’ansia è diagnosticato solo quando i sintomi non sono attribuibili agli effetti fisiologici di una sostanza/farmaco o a un’altra condizione medica, oppure non sono meglio spiegati da un altro disturbo mentale. Riportiamo in un breve elenco i disturbi d’ansia categorizzati dal DSM-5: 

• Disturbo d’ansia di separazione
• Mutismo selettivo 
• Fobia specifica
• Disturbo d’ansia sociale (fobia sociale) 
• Disturbo di Panico
• Agorafobia 
• Disturbo d’ansia generalizzata
• Disturbo d’ansia indotto da sostanze/farmaci
• Disturbo d’ansia dovuto a un’altra condizione medica
• Disturbo d’ansia con altra specificazione
• Disturbo d’ansia senza specificazione

L’ansia si manifesta attraverso forme di tipo fisiologico:

• aumento del battito cardiaco.
• aumento della concentrazione per affrontare la minaccia.
• attacco – fuga.

Nel dettaglio, la sintomatologia ansiosa, che si manifesta con maggiore gravità nel Disturbo di Panico, comprende: palpitazioni, cardiopalmo o tachicardia, aumento della sudorazione, tremori fini o a grandi scosse, dispnea o sensazione di soffocamento, sensazione di asfissia, dolore o fastidio al petto, nausea o disturbi addominali, sensazioni di vertigine, di instabilità, di “testa leggera” o di svenimento, brividi o vampate di calore, parestesie (sensazioni di torpore o di formicolio), derealizzazione (sensazione di irrealtà) o depersonalizzazione (essere distaccati da se stessi), paura di perdere il controllo o “impazzire” e paura di morire. 

I sintomi dell’ansia in questione, come anticipato, compaiono tra i criteri diagnostici del Disturbo di Panico nel DSM-5, quindi non necessariamente si presentano in tutti i pazienti che soffrono di ansia e comunque possono declinarsi diversamente a seconda del soggetto in questione. E’ lecito parlare di attacco di panico quando il soggetto esperisce un’improvvisa paura o disagio intensi che raggiungono il picco in pochi minuti, accompagnati da quattro o più dei sintomi sopraelencati.

Il disturbo d’ansia generalizzata

Per quanto riguarda il Disturbo d’Ansia Generalizzata (DAG), esso si caratterizza per ansia e preoccupazione (attesa apprensiva) eccessive, che si manifestano per la maggior parte dei giorni per almeno 6 mesi, relative a una quantità di eventi o di attività (come prestazioni lavorative o scolastiche) (APA, 2013), generalizzata appunto. L’individuo ha difficoltà nel controllare la preoccupazione e l’ansia, che si reputa eccessiva per intensità, durata o frequenza rispetto alla realtà probabilità o impatto dell’evento temuto, si associa a tre o più dei seguenti sintomi: irrequietezza (sentirsi tesi, con i nervi a fior di pelle), affaticamento, difficoltà a concentrarsi o vuoti di memoria, irritabilità, tensione muscolare e alterazioni del sonno (difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno, o sonno irrequieto e insoddisfacente).

Ciò che permette di tracciare un confine tra patologico e non, è la dimensione eccessiva delle preoccupazioni e l’impatto negativo che sortiscono sul funzionamento psicosociale dell’individuo. Rispetto al Disturbo di Panico, inoltre, il disturbo d’ansia generalizzata è caratterizzato da sintomi ansiosi edulcorati nella loro intensità ma protratti nel tempo e, quindi, parimenti debilitanti. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità soffre di disturbo d’ansia generalizzato il 5% della popolazione mondiale, soprattutto donne. Solo un terzo di chi ne soffre, tuttavia, si rivolge ad uno specialista della salute mentale, in quanto i sintomi fisici dell’ansia spesso portano i pazienti a rivolgersi ad altre figure professionali (es. medico di base, internista, cardiologo, pneumologo, gastroenterologo).

Il disturbo d’ansia sociale

Il Disturbo d’Ansia Sociale (o Fobia Sociale), invece, si caratterizza per una paura o ansia marcate relative a una o più situazioni sociali nelle quali l’individuo è esposto al possibile esame degli altri. Gli esempi comprendono interazioni sociali (per es., avere una conversazione, incontrare persone sconosciute), essere osservati (per es., mentre si mangia o si beve) ed eseguire una prestazione di fronte ad altri (per es., fare un discorso) (APA, 2013).

Ciò che realmente teme l’individuo è la possibilità di agire in modo tale da manifestare i suoi sintomi d’ansia, che saranno valutati negativamente (perché imbarazzanti, umilianti, porteranno al rifiuto o risulteranno offensivi per altri). Come in molti disturbi d’ansia, le situazioni ansiogene sono evitate o sopportate con disagio dal paziente.

La paura, l’ansia e l’evitamento per porre diagnosi di ansia sociale devono durare più di 6 mesi e devono risultare sproporzionate rispetto alla reale minaccia posta dalla situazione. I soggetti che ne soffrono, inoltre, possono risultare anassertivi o eccessivamente remissivi, possono evitare il contatto visivo e parlare a voce bassa; possono inoltre risultare timidi, essere meno aperti nelle conversazioni e rivelare poco di sé stessi. 

Il disturbo di Panico 

Gli attacchi di panico si manifestano con un improvvisa e intensa paura in assenza di un reale pericolo, accompagnata da sintomi somatici, dovuti all’attivazione del sistema simpatico, e cognitivi (paura di impazzire, di perdere il controllo, paura di morire). Generalmente raggiungono rapidamente l’apice e sono di breve durata (di solito 10 minuti o meno).

I sintomi degli attacchi di panico

I sintomi più comuni che coinvolgono il corpo, sono:

• rossore al viso e talvolta all’area del petto;
• capogiri, sensazione di stordimento, debolezza con impressione di perdere i sensi;
• parestesie, più comunemente rappresentate da formicolii o intorpidimenti nelle aree delle mani, dei piedi e del viso;
• difficoltà respiratoria, tecnicamente definita dispnea o soffocamento;
• aumento della sudorazione oppure brividi, legati a repentini cambiamenti della temperatura corporea e della pressione;
• nausea, sensazioni di chiusura alla bocca dello stomaco o di brontolii intestinali;
• tachicardia o palpitazioni, spesso associati a dolori al torace;
• tremori o scatti.

Inoltre, durante questa esperienza si possono avere le seguenti sensazioni:

• paura di perdere il controllo;
• paura di impazzire;
• non appartenenza alla realtà, derealizzazione;
• osservare dall’esterno cosa accade al proprio corpo, depersonalizzazione;
• non gestione di qualcosa di terribile
• paura o convinzione di stare sul punto di morire;
• crisi di pianto.

Attacchi di panico: la paura della paura

La paura è un emozione che si attiva quando l’individuo percepisce una minaccia. La paura prepara il corpo a reagire a questa minaccia. Il panico può essere innescato da qualsiasi paura per una minaccia esterna, ma immediatamente dopo la minaccia diviene interna. Il soggetto non riconosce come tali i segni dell’attivazione adrenergica della paura ma li interpreta come una gravissima minaccia interna alla propria salute fisica o mentale (teme di morire o di impazzire) ed entra in quel loop di autorinforzo chiamato circolo di Clark noto anche come la paura della paura.

Secondo il Modello del Circolo vizioso del Panico (Clark, 1986 – Modificato da Wells, 1997) vi è uno Stimolo scatenante esterno oppure interno che viene percepito come minaccioso attivando così le sensazioni somatiche del panico come ad esempio dolori al petto, palpitazioni, salivazione azzerata, nausea, tremore tachicardia, tremore, fame d’aria, iperventilazione ecc. Dopodiché vi è un’interpretazione catastrofica delle sensazioni mentali e somatiche che accompagnano questa preoccupazione ad esempio ‘non respiro… e se mi sento male? Mi sta venendo un infarto?‘. Tutto ciò porta ad un incremento della preoccupazione, cioè si acuiranno le sensazioni somatiche, fino a causare un vero e proprio Attacco di Panico. Invece, se si mettono in atto evitamenti o comportamenti protettivi le manifestazioni negative diminuiranno con la conseguenza di una cronicizzazione dell’ansia.

Il vortice del panico è favorito dal fatto che il cambiamento fisiologico iniziale è spesso improvviso e inspiegabile. Il panico può spaventare a tal punto da diventare oggetto di preoccupazione anticipatoria. Cioè la persona può iniziare a temere di avere nuovi attacchi di panico

Ansia e altre patologie

E’ bene, infine, menzionare le patologie frequentemente in comorbilità con i disturbi d’ansia. Con questo termine nel linguaggio medico e psichiatrico si intende la compresenza di un’ulteriore patologia, solitamente di diversa origine, durante il decorso clinico di quella considerata. Ad esempio potremmo diagnosticare un disturbo d’ansia in comorbilità al disturbo da deficit di attenzione/iperattività o ADHD.

Le malattie che più frequentemente si associano ai disturbi d’ansia sono: depressione (soprattutto), disturbi bipolari, ADHD, patologie respiratorie, cardiache e gastrointestinali, artrite e ipertensione (Sareen et al., 2006). E’ inoltre stato osservato come pazienti con altre malattie in comorbilità ai disturbi d’ansia evidenzino un peggiore decorso del disturbo e una qualità di vita inferiore rispetto a pazienti colpiti unicamente da un disturbo d’ansia (Sareen et al., 2006).

Queste informazioni rispetto alla comorbilità dei disturbi d’ansia sono di fondamentale importanza ad esempio per stabilire quali farmaci impiegare e quali no. Un esempio calzante potrebbe riguardare l’uso degli SSRI (selective serotonin reuptake inhibitors), farmaci di sovente impiegati per il trattamento della depressione, ma anche dei disturbi d’ansia, nei pazienti cardiopatici; questi farmaci, infatti, sono ritenuti il trattamento di elezione per questi pazienti, dato che gli antidepressivi triciclici (TCA) risultano cardiotossici.

IL TRATTAMENTO COGNITIVO COMPORTAMENTALE

Secondo la teoria cognitivo-comportamentale, le preoccupazioni e le rimuginazioni possono essere normali o patologiche a seconda non dei loro contenuti, ma della loro frequenza e di come vengono valutate dalla persona, quindi da quanto spesso ci vengono alla mente e come le interpretiamo.

Il disturbo d’ansia generalizzato deriverebbe da particolari valutazioni sia positive che negative delle proprie preoccupazioni e rimuginazioni.

Generalmente, infatti, chi ha questo disturbo inizialmente presenta credenze positive sulle proprie preoccupazioni: pensa che è proprio il preoccuparsi che gli permette di riflettere e, dunque,  di trovare soluzioni ai propri problemi o di prevenire catastrofi (es. “… Se rimugino sono più preparato per affrontare ogni evenienza …”). Le rimuginazioni, inoltre, vengono spesso associate alla convinzione superstiziosa che “preoccupandosi si tiene lontano il pericolo”. Così, ad esempio, una madre potrebbe temere che, smettendo di preoccuparsi per la salute del figlio, questi potrebbe ammalarsi davvero. Nelle fasi iniziali, dunque, la preoccupazione è deliberatamente ricercata dalla persona.

In seguito, soprattutto a causa del fatto che nel frattempo le rimuginazioni diventano pervasive, spesso la persona inizia a valutare negativamente le proprie preoccupazioni: pensa di non riuscire a controllarle e che questo potrebbe essere pericoloso, per cui “si preoccupa di essere preoccupata” (metapreoccupazione) (es. “… Starò male o impazzirò se continuo a preoccuparmi così…”). In tal caso, le preoccupazioni sono vissute come intrusive, disturbanti e difficili da interrompere. I comportamenti messi in atto, poi,  per attenuare preoccupazioni e ansia (distrazione, controllo del pensiero, evitamenti, richiesta di rassicurazioni) momentaneamente le riducono, ma a lungo andare le mantengono e le rinforzano perché lasciano inalterate le credenze disfunzionali su di esse.

Le convinzioni positive e negative sul  rimuginio e i comportamenti disfunzionali per ridurla interagiscono tra di loro generando un circolo vizioso; in questo modo il disturbo si mantiene.

Nel trattamento cognitivo-comportamentale del disturbo d’ansia generalizzato viene utilizzato un protocollo che prevede l’impiego  delle seguenti procedure:

• formulazione di un contratto terapeutico, che contenga, in particolare, obiettivi condivisi da paziente e terapeuta e i loro rispettivi compiti (es. compiti a casa per il   paziente);
• ricostruzione della storia del disturbo(primi episodi in cui si è manifestato e descrizione dettagliata della condizione attuale);
• formulazione dello schema di funzionamento del disturbo, a partire dall’analisi di recenti episodi nei quali la persona si è sentita preoccupata e ansiosa;
• psicoeducazione, che consiste nel fornire al paziente informazioni relative al ruolo che hanno le credenze sulle preoccupazioni nell’insorgenza e nel mantenimento del disturbo;
• individuazione dei pensieri disfunzionali (es. giudizi sulle preoccupazioni) alla base del disturbo e messa indiscussione di tali valutazioni;
• apprendimento di tecniche per la gestione dei sintomi dell’ansia;
• esposizionegraduale ai pensieri ed agli stimoli temuti ed evitati;
• prevenzione delle ricadute, che consiste nell’accettazione da parte del paziente della possibilità che i sintomi potrebbero ripresentarsi e nel rinnovato ricorso agli strumenti acquisiti in terapia per fronteggiare il momento di crisi.

Questo protocollo è applicabile sia alla terapia individuale, che a quella di gruppo.

Rispetto alla terapia individuale, quella di gruppo consente ad ogni partecipante di confrontarsi con altre persone che soffrono del suo stesso disturbo, favorendo il ridimensionamento del problema e la riduzione della sensazione soggettiva di “essere anormale”.

Il trattamento degli attacchi di panico

Le linee guida internazionali (NICE National Institute for Health and Clinical Excelence, 2011) indicano la psicoterapia di tipo cognitivo-comportamentale, insieme al training di rilassamento, come i trattamenti più efficaci per la cura degli attacchi di panico. Anche gli interventi di self-help e la psicoeducazione in gruppo seguono un orientamento cognitivo comportamentale.

Gli interventi CBT si basano su protocolli strutturati che devono essere seguiti durante la terapia.

Secondo il modello cognitivo non è la situazione in sé a spaventare, ma il modo in cui la interpretiamo. Non sono, quindi, gli eventi a provocare quello che sentiamo, ma il modo in cui li vediamo e li gestiamo, attraverso i nostri pensieri (Beck, 2013). 

• Il trattamento cognitivo comportamentale quindi prevede di aiutare il paziente in una serie di passi a:
• Prestare attenzione a ciò che si prova, anche al livello delle sensazioni corporee, in un determinato momento.
• Identificare quali sono i pensieri relativi all’emozione, il proprio dialogo interno.
• Esercitarsi a mettere in dubbio i pensieri e le convinzioni disfunzionali.
• Sostituire i pensieri e le convinzioni disfunzionali con pensieri più vicini alla realtà e più utili per il raggiungimento dei propri obiettivi.
• Smettere di evitare con l’uso di tecniche comportamentali come l’esposizione enterocettiva e in vivo.
• prevenire le ricadute.

E’ caratterizzato dalla presenza di ossessioni e compulsioni. Le Ossessioni sono idee, pensieri, impulsi o immagini che insorgono improvvisamente nella mente e che vengono percepiti come intrusivi, le Compulsioni  (rituali) sono azioni mentali e comportamentali che si manifestano in risposta alle ossessioni e che ne rappresentano un tentativo di soluzione.

il sintomo centrale del DOC è la presenza di ossessioni e compulsioni o sole ossessioni, che occupano un tempo significativo della giornata (una ora o più al giorno) e interferiscono con le attività quotidiane del soggetto (lavoro, studio, cura della casa, igiene…)

Diverse tipologie:

•  da controllo;

•  da contaminazione;

•  da accumulo;

•  da ordine e simmetria;

•  da eccessiva superstizione

Esempi caratteristici di comportamenti Ossessivi-Compulsivi sono il lavarsi continuamente le mani nel timore di contaminazioni, controllare ripetutamente di aver chiuso il gas prima di uscire di casa, disporre in un ordine ben preciso i libri sugli scaffali della libreria, intravedendo catastrofi se questo ordine viene anche solo impercettibilmente modificato. Se non adeguatamente trattato, con il tempo, il disturbo porta a moltiplicare e intensificare i comportamenti ossessivi-compulsivi fino a determinare un serio scadimento della qualità di vita, il ritiro sociale e lavorativo e un serio deterioramento delle relazioni familiari.

- Disturbi dell'umore - depressione: La depressione è un disturbo dell’umore caratterizzato da intensi stati di insoddisfazione e tristezza. Si ha un costante malumore con pensieri negativi e pessimistici su se stessi e il proprio futuro. la perdita di energia ed il senso di fatica possono essere accompagnati da disturbi della concentrazione e della memoria. vi è incapacità nel provare piacere nelle attività quotidiane e in quelle attività che in passato davano gioia. Colpisce la capacità delle persone di pensare in modo lucido e realistico, possono inoltre esser presenti difficoltà di sonno (insonnia o ipersonnia) e di appetito (inappetenza).

Si può parlare di episodio depressivo se i sintomi persistono per un periodo di almeno due settimane. E’ importante non confondere la depressione con un normale sentimento di naturale depressione successiva ad un lutto o una perdita. 

- Disturbi della sfera sessuale: le disfunzioni sessuali sono anomalie nella capacità di una persona di avere reazioni sessuali o provare piacere sessuale. Affinché si possa parlare di disturbo sessuale, è necessario che le difficoltà percepite dal soggetto e le relative implicazioni sul comportamento sessuale, si manifestino in maniera frequente e per un periodo di tempo significativo, causando una consistente compromissione della sessualità ed una significativa sofferenza soggettiva e/o di coppia.

I disturbi possono essere:

•  disturbo del desiderio sessuale

•  disturbo erettile

•  disturbo dell’eccitazione sessuale femminile

•  disturbo del dolore genito pelvico e della penetrazione (dispareunia e vaginismo)

•  eiaculazione precoce o ritardata

•  disturbo dell’orgasmo femminile. 

- Valutazione e riabilitazione neuropsicologica per la terza età in caso di deterioramento mentale.